Zespół cieśni nadgarstka - leczenie endoskopowe

Drętwienie palców, nocne wybudzenia, pieczenie dłoni oraz osłabienie chwytu mogą wskazywać na ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Początkowo objawy często pojawiają się tylko podczas snu albo po dłuższym utrzymywaniu ręki w jednej pozycji. Pacjent potrząsa dłonią, opuszcza ją wzdłuż łóżka i odczuwa chwilową poprawę. Z czasem mrowienie zaczyna występować również podczas prowadzenia samochodu, korzystania z telefonu, trzymania książki czy pracy przy komputerze.

Zespół cieśni nadgarstka należy do najczęstszych neuropatii uciskowych kończyny górnej. Choroba rozwija się, gdy nerw pośrodkowy otrzymuje zbyt mało przestrzeni w kanale nadgarstka. Przewlekły ucisk zaburza jego ukrwienie i przewodzenie impulsów. W bardziej zaawansowanym stadium może prowadzić do stałej utraty czucia, osłabienia mięśni kciuka oraz pogorszenia precyzji dłoni.

Nie każdy przypadek wymaga operacji. We wczesnym stadium lekarz może zaproponować ortezę, zmianę sposobu obciążania nadgarstka, leczenie farmakologiczne albo procedurę iniekcyjną. Jeżeli objawy nie ustępują, regularnie wybudzają pacjenta lub zaczynają powodować osłabienie ręki, chirurg może rozważyć odbarczenie nerwu.

Jedną z dostępnych metod stanowi endoskopowe leczenie zespołu cieśni nadgarstka. Chirurg wprowadza niewielki endoskop przez małe nacięcie i przecina więzadło poprzeczne pod kontrolą obrazu z kamery. Zwiększa w ten sposób przestrzeń w kanale nadgarstka oraz zmniejsza nacisk na nerw pośrodkowy.

Budowa kanału nadgarstka

Kanał nadgarstka tworzy ograniczoną przestrzeń po stronie dłoniowej ręki. Jego ściany i dno budują kości nadgarstka, natomiast od strony dłoni zamyka go więzadło poprzeczne, nazywane również troczkiem zginaczy.

Przez kanał przechodzą ścięgna zginaczy palców oraz nerw pośrodkowy. Nerw odpowiada między innymi za czucie w kciuku, palcu wskazującym, środkowym i części palca serdecznego. Steruje także wybranymi mięśniami kłębu kciuka, które uczestniczą w precyzyjnym chwycie i przeciwstawianiu kciuka.

Przestrzeń kanału nie może swobodnie się rozszerzać. Jeżeli tkanki znajdujące się w jego wnętrzu puchną, pochewki ścięgien grubieją albo anatomia nadgarstka zmienia się po urazie, nerw pośrodkowy zaczyna odczuwać nacisk.

Początkowo ucisk wywołuje okresowe mrowienie. Długotrwała kompresja może jednak uszkadzać włókna nerwowe. Wtedy zaburzenia czucia stają się stałe, a regeneracja po leczeniu trwa dłużej.

Co powoduje ucisk nerwu pośrodkowego?

U wielu pacjentów nie występuje jedna wyraźna przyczyna. Na rozwój choroby wpływa kilka czynników, które wspólnie zwiększają ciśnienie w kanale nadgarstka.

Znaczenie mogą mieć:

• naturalnie wąski kanał nadgarstka,
• obrzęk pochewek ścięgien,
• powtarzalne ruchy dłoni i palców,
• długotrwałe utrzymywanie nadgarstka w zgięciu,
• praca z narzędziami wibracyjnymi,
• przebyte złamania w okolicy nadgarstka,
• blizny po urazach i wcześniejszych operacjach,
• zmiany zwyrodnieniowe,
• gangliony oraz inne zmiany zajmujące przestrzeń,
• ciąża i zatrzymywanie płynów,
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• otyłość.

Praca przy komputerze nie stanowi jedynej przyczyny choroby. Wielogodzinne utrzymywanie nadgarstka w niekorzystnej pozycji może jednak nasilać objawy u osoby, która ma predyspozycje anatomiczne albo zdrowotne.

Jak rozwija się zespół cieśni nadgarstka?

Pierwszy etap często obejmuje nocne drętwienie. Pacjent budzi się, porusza dłonią i przez pewien czas odzyskuje prawidłowe czucie.

W kolejnym stadium mrowienie pojawia się także w dzień. Wywołuje je jazda samochodem, trzymanie telefonu, praca z myszką albo długotrwałe zgięcie nadgarstka. Pacjent może odczuwać pieczenie i ból promieniujący w stronę przedramienia.

Zaawansowany ucisk powoduje stałe zaburzenia czucia. Ręka traci precyzję, a przedmioty zaczynają wypadać z dłoni. Pacjent ma trudność z zapinaniem guzików, podnoszeniem monety i wykonywaniem innych drobnych czynności.

Długotrwała choroba może doprowadzić do zaniku mięśni kłębu kciuka. Zmiana staje się widoczna jako spłaszczenie u podstawy kciuka. Taki objaw świadczy o poważnym zaburzeniu funkcji nerwu i wymaga szybkiej konsultacji.

Drętwienie charakterystycznych palców

Ucisk nerwu pośrodkowego najczęściej powoduje mrowienie i drętwienie:

• kciuka,
• palca wskazującego,
• palca środkowego,
• promieniowej części palca serdecznego.

Mały palec zwykle nie traci czucia z powodu typowej cieśni nadgarstka. Drętwienie palca małego i łokciowej strony dłoni może wskazywać na ucisk nerwu łokciowego.

Pacjenci nie zawsze potrafią dokładnie określić obszar zaburzeń. Podczas silnych dolegliwości nocnych mogą mieć wrażenie drętwienia całej dłoni. Chirurg ręki ocenia wtedy rzeczywisty rozkład czucia i sprawdza funkcję poszczególnych nerwów.

Nocne wybudzenia i potrzeba potrząsania dłonią

Nocne nasilenie objawów wynika między innymi z ułożenia nadgarstka podczas snu. Dłoń często pozostaje długo zgięta, co zwiększa ciśnienie w kanale.

Pacjent budzi się z uczuciem pieczenia, bólu lub zdrętwienia. Potrząsanie ręką przynosi chwilową ulgę. Wraz z rozwojem choroby takie epizody występują coraz częściej i pogarszają jakość snu.

Regularne wybudzenia nie powinny uchodzić za niegroźną niedogodność. Mogą świadczyć o postępującym ucisku nerwu.

Ból nadgarstka i przedramienia

Zespół cieśni może powodować ból dłoniowej strony nadgarstka. Dolegliwości czasem promieniują do przedramienia, łokcia lub ramienia.

Sam ból nie potwierdza jednak rozpoznania. Podobny objaw może wynikać z zapalenia pochewek ścięgien, zmian zwyrodnieniowych, choroby de Quervaina, ganglionu albo uszkodzenia więzadeł.

Typowa cieśń nadgarstka powoduje przede wszystkim zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy. Dlatego lekarz nie powinien kwalifikować pacjenta do operacji wyłącznie na podstawie bólu.

Osłabienie chwytu i utrata precyzji

Nerw pośrodkowy uczestniczy w kontroli mięśni kciuka. Gdy ucisk trwa długo, pacjent zaczyna mieć trudność z utrzymaniem kubka, przekręceniem drobnego elementu lub pewnym chwyceniem przedmiotu.

Częste upuszczanie rzeczy może wynikać zarówno z osłabienia mięśni, jak i z gorszego czucia opuszek. Pacjent nie otrzymuje pełnej informacji o sile nacisku, dlatego trudniej kontroluje trzymany przedmiot.

Osłabienie chwytu, utrata precyzji i widoczny zanik mięśni stanowią ważne wskazania do pogłębionej diagnostyki.

Wywiad medyczny

Diagnostyka zaczyna się od rozmowy. Chirurg pyta o czas trwania objawów, palce objęte drętwieniem, dolegliwości nocne i wpływ problemu na codzienne funkcjonowanie.

Znaczenie mają także:

• wykonywany zawód,
• dominująca ręka,
• wcześniejsze urazy,
• przebyte operacje,
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• choroby reumatologiczne,
• ciąża,
• wcześniejsze leczenie,
• reakcja na ortezę lub iniekcję.

Pacjent powinien dokładnie opisać, czy drętwienie występuje okresowo, czy utrzymuje się stale. Warto również powiedzieć o osłabieniu chwytu i wypadaniu przedmiotów.

Badanie kliniczne dłoni

Lekarz ocenia czucie palców, siłę mięśni kciuka, wygląd kłębu oraz sprawność precyzyjnego chwytu. Sprawdza również ruchomość nadgarstka i ewentualne miejsca bólu.

Testy prowokacyjne mogą odtworzyć mrowienie poprzez ucisk kanału albo określone ustawienie nadgarstka. Ich wynik stanowi część badania, lecz nie powinien samodzielnie decydować o rozpoznaniu.

Chirurg ocenia także funkcję nerwu łokciowego i promieniowego. Pozwala to odróżnić cieśń nadgarstka od innych neuropatii kończyny górnej.

Badanie EMG i przewodnictwa nerwowego

Badanie neurofizjologiczne mierzy sposób przewodzenia impulsów przez nerw pośrodkowy. Pomaga potwierdzić neuropatię oraz określić stopień jej zaawansowania.

Wynik może wskazać:

• łagodny ucisk,
• umiarkowane zaburzenia przewodzenia,
• zaawansowane uszkodzenie nerwu,
• nieprawidłowości dotyczące innych nerwów,
• problem na poziomie korzeni nerwowych.

Badanie nie zastępuje konsultacji. Chirurg zestawia wynik z objawami, badaniem dłoni i obrazem ultrasonograficznym. U części pacjentów objawy kliniczne mogą nie odpowiadać w pełni opisowi EMG.

USG nerwu pośrodkowego

Badanie USG nadgarstka pozwala zobaczyć nerw pośrodkowy, ścięgna i otaczające je tkanki. Lekarz ocenia pole przekroju nerwu, jego kształt, spłaszczenie oraz ewentualny obrzęk.

USG może ujawnić przyczynę ucisku, na przykład:

• pogrubienie pochewek ścięgien,
• ganglion,
• bliznę,
• zmianę pourazową,
• nietypowy przebieg nerwu,
• nieprawidłowe naczynie,
• dodatkową strukturę w kanale.

Dynamiczne badanie umożliwia obserwację tkanek podczas poruszania palcami. Ma to szczególne znaczenie w chirurgii ręki, ponieważ wiele problemów pojawia się dopiero podczas ruchu.

Obraz USG pomaga także zaplanować procedurę małoinwazyjną lub endoskopową.

Różnicowanie z innymi przyczynami drętwienia

Mrowienie palców może wynikać z ucisku nerwu na innym poziomie. Lekarz bierze pod uwagę zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa, ucisk nerwu pośrodkowego w przedramieniu, neuropatię cukrzycową i choroby kilku nerwów jednocześnie.

Pacjent może też mieć równocześnie cieśń nadgarstka oraz problem w obrębie szyi. Operacja nadgarstka zmniejszy wtedy objawy wynikające z lokalnego ucisku, lecz nie usunie wszystkich dolegliwości.

Dokładne rozpoznanie ogranicza ryzyko przeprowadzenia zabiegu u osoby, której objawy mają inne źródło.

Orteza na noc

Orteza utrzymuje nadgarstek w neutralnym ustawieniu. Ogranicza jego zginanie podczas snu i może zmniejszyć nocne drętwienie.

Stabilizator nie powinien mocno uciskać dłoni ani palców. Zbyt ciasna orteza może nasilać mrowienie. Ważne pozostaje również dopasowanie długości i kształtu do ręki.

Orteza najczęściej pomaga przy łagodnych, okresowych objawach. Jeżeli pacjent ma stałe zaburzenia czucia lub zanik mięśni, samo unieruchomienie zwykle nie wystarcza.

Modyfikacja obciążeń

Warto ograniczyć długotrwałe utrzymywanie ręki w maksymalnym zgięciu albo wyproście. Pomaga także robienie krótkich przerw podczas pracy manualnej i zmiana ustawienia narzędzi.

Ergonomia nie oznacza całkowitego zaprzestania używania ręki. Celem pozostaje ograniczenie pozycji i ruchów, które zwiększają nacisk na nerw.

Jeżeli objawy wiążą się z konkretną aktywnością, lekarz lub terapeuta może pomóc zmodyfikować technikę pracy.

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwbólowe mogą zmniejszać dolegliwości, ale nie poszerzają kanału nadgarstka. Nie powinny więc zastępować diagnostyki przy utrzymującym się drętwieniu.

Lekarz dobiera preparaty z uwzględnieniem chorób przewlekłych i przyjmowanych leków. Pacjent nie powinien stosować środków przeciwzapalnych przez długi czas bez kontroli.

Iniekcja kortykosteroidu

Lekarz może podać preparat przeciwzapalny w okolice kanału nadgarstka. Iniekcja zmniejsza obrzęk i u części pacjentów przynosi szybką poprawę.

Efekt może utrzymywać się krótko albo przez dłuższy okres. Zabieg nie zawsze daje trwałe rozwiązanie, szczególnie przy zaawansowanym ucisku.

Kontrola USG pozwala obserwować położenie igły i chronić nerw oraz ścięgna. Chirurg może dokładnie rozprowadzić preparat w zaplanowanej przestrzeni.

Hydrodekompresja nerwu

W wybranych przypadkach lekarz może rozważyć procedurę polegającą na podaniu płynu wokół nerwu. Celem pozostaje oddzielenie go od otaczających tkanek i poprawa warunków ślizgu.

Hydrodekompresja nie zastępuje operacji w każdym stadium choroby. Najlepiej sprawdza się u prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów, u których nerw nie wykazuje jeszcze poważnego, trwałego uszkodzenia.

Brak trwałej poprawy po leczeniu zachowawczym

Operację można rozważyć, gdy orteza, zmiana sposobu obciążania i inne metody nie zapewniają trwałej poprawy. Objawy nadal wybudzają pacjenta, przeszkadzają w pracy lub ograniczają codzienną aktywność.

Nie trzeba czekać, aż ręka całkowicie straci sprawność. Długotrwały ucisk może prowadzić do zmian, które regenerują się wolno albo pozostają nieodwracalne.

Stałe zaburzenia czucia

Okresowe mrowienie świadczy o innym stopniu ucisku niż stałe drętwienie. Jeżeli pacjent przez całą dobę odczuwa zmienione czucie, nerw może już wykazywać poważniejsze uszkodzenie.

Operacja ma wtedy zatrzymać dalsze pogarszanie jego funkcji i stworzyć warunki do regeneracji.

Osłabienie mięśni kciuka

Trudność w przeciwstawianiu kciuka, osłabienie chwytu szczypcowego i zanik mięśni kłębu wymagają szybkiej oceny.

Nerwy regenerują się powoli. Jeżeli ucisk trwał bardzo długo, pełna siła może nie wrócić nawet po prawidłowym odbarczeniu. Operacja nadal może jednak ograniczyć dalsze uszkodzenie.

Zaawansowane zmiany w badaniach

Wynik EMG, badanie kliniczne oraz USG pomagają określić stopień choroby. Chirurg nie kwalifikuje pacjenta wyłącznie na podstawie jednego parametru.

Znaczenie ma pełny obraz: objawy, czas ich trwania, utrata funkcji i stan nerwu.

Cel operacji endoskopowej

Podstawowym celem zabiegu pozostaje przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka. Więzadło tworzy dach kanału, dlatego jego uwolnienie zwiększa dostępną przestrzeń.

Chirurg nie usuwa nerwu ani nie przecina struktur odpowiadających za ruch palców. Uwalnia nerw pośrodkowy od nacisku.

Z czasem przecięte więzadło goi się w wydłużonym położeniu. Kanał zachowuje większą objętość niż przed zabiegiem.

Wykorzystanie kamery endoskopowej

Podczas procedury chirurg wykonuje niewielkie nacięcie i wprowadza układ endoskopowy. Kamera przekazuje powiększony obraz wnętrza na monitor.

Lekarz identyfikuje dolną powierzchnię więzadła oraz struktury znajdujące się w pobliżu. Następnie prowadzi specjalne ostrze pod kontrolą wzroku i przecina więzadło.

Endoskopowa operacja cieśni nadgarstka wymaga doświadczenia oraz dobrej znajomości możliwych wariantów anatomicznych. Małe cięcie nie zwalnia z obowiązku pełnego i bezpiecznego uwolnienia nerwu.

Technika jednoportowa i dwuportowa

Chirurdzy mogą stosować różne systemy endoskopowe. Technika jednoportowa wykorzystuje jedno dojście w okolicy nadgarstka. Metoda dwuportowa wymaga dwóch niewielkich dostępów.

Wybór zależy od sprzętu, anatomii oraz doświadczenia operatora. Sama liczba nacięć nie przesądza o rezultacie.

Największe znaczenie ma pełne przecięcie więzadła i ochrona nerwu wraz z jego odgałęzieniami.

Znieczulenie miejscowe

Endoskopowe odbarczenie można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Pacjent zachowuje świadomość, lecz obszar operowany nie powinien odczuwać ostrego bólu.

Znieczulenie miejscowe ogranicza potrzebę stosowania narkozy i pozwala przeprowadzić procedurę w trybie chirurgii jednego dnia.

Lekarz dobiera sposób znieczulenia po analizie zdrowia pacjenta, przyjmowanych leków i charakteru planowanego zabiegu.

Technika WALANT

WALANT oznacza znieczulenie miejscowe bez użycia klasycznej opaski uciskowej. Lekarz wykorzystuje środek, który jednocześnie znieczula i ogranicza krwawienie w polu operacyjnym.

Technika pozwala uniknąć dyskomfortu związanego z długotrwałym uciskiem opaski. Pacjent może pozostać przytomny i wrócić do domu po krótkiej obserwacji.

O możliwości zastosowania WALANT decyduje chirurg podczas kwalifikacji.

Jak długo trwa procedura?

Samo chirurgiczne odbarczenie często trwa kilkanaście minut. Cały pobyt obejmuje jednak przygotowanie, znieczulenie, zabieg, założenie opatrunku i przekazanie zaleceń.

Pacjent powinien zaplanować transport do domu oraz ograniczenie używania operowanej ręki w pierwszym okresie.

Ten sam cel obu operacji

Technika endoskopowa i miniotwarta prowadzą do przecięcia więzadła poprzecznego. Obie mają zmniejszyć ciśnienie i stworzyć nerwowi warunki do regeneracji.

Różnica dotyczy przede wszystkim sposobu dostępu. Przy metodzie miniotwartej chirurg wykonuje niewielkie cięcie i uwalnia więzadło pod bezpośrednią kontrolą. Podczas endoskopii obserwuje je za pomocą kamery.

Możliwe korzyści metody endoskopowej

Endoskopia ogranicza cięcie w centralnej części dłoni. U części pacjentów może to zmniejszyć tkliwość blizny i ułatwić wcześniejszy powrót do lekkich czynności.

Małe dojście może mieć znaczenie dla osób, które często opierają dłoń, pracują manualnie lub zależy im na niewielkiej bliźnie.

Nie można jednak zagwarantować identycznego tempa regeneracji każdemu pacjentowi. Na rekonwalescencję wpływa stopień uszkodzenia nerwu, rodzaj pracy, wiek, cukrzyca, palenie tytoniu i indywidualne gojenie.

Porównywalne wyniki długoterminowe

Prawidłowo przeprowadzone operacje miniotwarta i endoskopowa zapewniają porównywalne efekty w zakresie zmniejszenia objawów oraz funkcji ręki.

Endoskopia nie stanowi automatycznie lepszej metody dla każdej osoby. Chirurg powinien dobrać dostęp do anatomii, wcześniejszych operacji, obecności blizn i przyczyny ucisku.

Kiedy chirurg może wybrać inne dojście?

Nietypowa anatomia, guz w kanale, rozległa blizna lub wcześniejsza operacja mogą utrudniać bezpieczne użycie endoskopu.

Dostęp otwarty pozwala bezpośrednio obejrzeć większy obszar. Może okazać się odpowiedniejszy podczas operacji nawrotowej albo wtedy, gdy chirurg musi jednocześnie usunąć zmianę zajmującą przestrzeń.

Najmniejsze cięcie nie powinno stanowić jedynego kryterium. Najważniejsze pozostają bezpieczeństwo oraz pełne uwolnienie nerwu.

Do chirurga ręki warto zgłosić się, gdy:

• drętwienie regularnie wybudza ze snu,
• mrowienie pojawia się również w dzień,
• objawy nie ustępują mimo stosowania ortezy,
• pacjent upuszcza przedmioty,
• ręka traci precyzję,
• zaburzenia czucia stają się stałe,
• pojawia się osłabienie kciuka,
• wynik EMG wskazuje na neuropatię,
• wcześniejsze leczenie nie przyniosło trwałej poprawy,
• objawy powróciły po poprzedniej operacji.

Wczesna konsultacja pozwala określić stopień ucisku oraz szansę na leczenie bez operacji. Przy bardziej zaawansowanej chorobie dr n. med. Dawid Mrozik może ocenić, czy endoskopowe odbarczenie zapewni odpowiednie i bezpieczne rozwiązanie.

Pacjent nie powinien czekać na całkowitą utratę czucia lub widoczny zanik mięśni. Celem leczenia pozostaje nie tylko zmniejszenie mrowienia, lecz także ochrona nerwu pośrodkowego oraz zachowanie możliwie najlepszej funkcji dłoni.